發(fā)布日期：2017-08-25

日前，讀了王秀華先生文章《藥品省級集中招標采購這個“怪獸”何時壽終正寢？》，筆者對多年施行的省政府集中招標采購也有了新的看法，在此筆者說說不滿的理由。

一、政府藥品集中招標采購，實際上是藥品管理政府行政化。這與目前我國經(jīng)濟體制之市場經(jīng)濟及市場主導作用不相符，根本不是市場經(jīng)濟管理手段，是藥品流通的逆向操作，并且把藥品進入公立醫(yī)院的門檻由醫(yī)療單位甚至由縣級和市級政府一下子提到省級，這無疑是在大大縮減藥品流通管理的市場機制機能。而這樣做，藥品流通就幾乎沒了市場，而政府藥品管理權(quán)限的極大增加，也無疑讓一些黨性原則差、有腐敗根子的集采領(lǐng)導，有了貪污的機遇和權(quán)利，因此近年來，一些省集采機構(gòu)成了腐敗高發(fā)區(qū)！

二、一些地區(qū)的集采實際上違背了藥品集中招標采購之構(gòu)想及最初設(shè)計原則。國務院【2000】16號文件明確提出集采四個原則：一是“醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的行為主體”；二是醫(yī)療機構(gòu)“可委托招標代理機構(gòu)開展招標采購，具有編織招標文件和組織評標能力的也可自行組織招標采購”；三是“招標代理機構(gòu)經(jīng)藥品監(jiān)管部門會同衛(wèi)生部門認定，與行政機關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”；四是“集中招標采必須堅持公開、公平競爭的原則”。但在近幾年的集采操作中， 一些省采集機構(gòu)將“醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的行為主體”取消了，招標代理機構(gòu)其實是政府行政機關(guān)的下設(shè)機構(gòu)，在集采中用政府威嚴與藥商“談判”，而實際上暗中有不當交易——回扣！而“集中招標采購必須堅持公開、公平競爭的原則”就難以得到保證。

三，集采為“管辦不分”保駕，這與改革原則背道而馳。“管辦分開”是體制改革核心內(nèi)容，是我國醫(yī)改重大重要舉措，也是難題之一，為的是以此推進“三醫(yī)”市場化，倒逼公立醫(yī)院提高醫(yī)療水平，降低醫(yī)療服務價格，讓醫(yī)療消費者花較少的錢來享受合理的醫(yī)療服務，讓醫(yī)?；鹦б孀畲蠡?，也保障七不透支。但現(xiàn)行的藥品省級集中招標采購，卻分明是用政府權(quán)利行為來保護自己所辦的公立醫(yī)院不因藥品“虛水”價格受到損失，“騰籠換鳥”，讓醫(yī)療服務價格有更大的升值空間！集采自然也讓人將公立醫(yī)院的政府保護有了聯(lián)想！如果這樣，那就別再提什么“管辦分開”了！社會辦醫(yī)、民營醫(yī)療、個體私利診所就永無發(fā)展與振興可談，沒有醫(yī)療市場，就別再談解決群眾“看病難看病貴”！

四、正如王秀華老師所談，藥品省級集中招標采購其實并不符合相關(guān)法律。有學者早就指出，用國家的《政府采購法》和《招投標法》來衡量，“政府藥品集中招標采購本身就很不規(guī)范，有違法之嫌。”（朱幼棣《無藥》108頁）因為實際上，政府集采并非是用政府資金“做生意”而是 “花別人的錢辦別人的事”，這無論是方法手段與途徑，均與集采的最初設(shè)計與目的不甚相符。 “招標辦”其實是一個外行機構(gòu)，與藥企、醫(yī)院相比，行業(yè)信息及專業(yè)水平相差甚遠，可以說僅僅是政府條文的執(zhí)行者，對集采職責職能——藥品合理價格及運營沒有多大作用！

五、藥品省級集中招標采購在實行過程中，其實作用并非他們說的那么好。王秀華老師一針見血指出，集采是扭曲市場行為。其實藥企為“中標”而十八般武藝盡出，醫(yī)院也與省級藥品集中招標采購機構(gòu)有“暗度陳倉”之術(shù)，集采為腐敗行為提供新溫床，這均是目前大眾皆知。

因此筆者認為，集采該“退休”了！至少、起碼要對集采進行革命性改革或處理，否則，他的這種扭曲運作繼續(xù)存在，弊大于利，定會禍害“三醫(yī)”及病人，對醫(yī)改的推進帶來很多難以革除的障礙。這就需要有關(guān)部門解放思想，把對藥品采購制度的改革提升到檢驗糾錯能力的高度來對待和處理，特別是集采機構(gòu)不折不扣按國務院辦公廳在【2000】16號文件原則規(guī)定來完成職能職責，讓“三醫(yī)”協(xié)調(diào)發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)改目的。

醫(yī)谷+

《藥品省級集中招標采購這個“怪獸”何時壽終正寢？》

文/王建秀

前些日子，與醫(yī)療界幾位朋友小聚，談及藥品省級集中招標采購，一位擔任某醫(yī)院院長的朋友脫口而出：“這個‘怪獸’何時壽終正寢？”一句話引來大家的七嘴八舌。事后想來，這句話似乎令有些人感到刺耳，但如果仔細想想這一政策的前世今生并理性地進行分析，此話也未嘗不是苦口良藥。

一、藥品省級集中招標采購是改革道路上的前進還是倒退？

關(guān)于這個問題，可以從以下三個層面來觀察。

第一，此舉與整個國家改革的方向與路徑是否一致？

我們國家的改革自啟動以來，有一條貫穿始終而脈絡極為清晰的主線，那就是為改變國家作為一個“超級公司”和國民經(jīng)濟的決策權(quán)力過于集中的管理格局，而采取了分權(quán)和放權(quán)的戰(zhàn)略性舉措，其中既包括由中央向地方和基層的分權(quán)與放權(quán)，也包括政府向市場和社會的分權(quán)與放權(quán)，中央現(xiàn)在所強調(diào)的“放管服”，就不但是這條主線之合乎邏輯的延伸，而且使其更加系統(tǒng)化、具體化了。“矛盾的普遍性寓于特殊性之中”，包括醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在內(nèi)的任何社會領(lǐng)域，都不能也不應該因其自身的特殊性而自外于這一改革方向。但在藥品流通領(lǐng)域，我們所看到的卻是逆向操作——把藥品進入公立醫(yī)院的門檻由醫(yī)療單位甚至由縣級和地級市政府一下子提到省級。這一領(lǐng)域有何特殊性，足以為支撐這種行為提供令人信服的理由？我們至今仍沒有看到。那么自實行這一舉措以來的實踐，是否證明了其必要性？很遺憾，不但沒有，反而使得招標部門的權(quán)力更大、更為集中，從而由此衍生出多種弊端。

第二，此舉是否違背了我國最初提出藥品集中招標采購之構(gòu)想時所確立的正確原則？

我國最早提出藥品招標設(shè)想是在什么時候？據(jù)查，是2000年國務院辦公廳在【2000】16號文件即《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導意見》中，首先提出了試行藥品招標采購制度，其中還明確提出了四個原則：一是“醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的行為主體”；二是醫(yī)療機構(gòu)“可委托招標代理機構(gòu)開展招標采購，具有編織招標文件和組織評標能力的也可自行組織招標采購”；三是“招標代理機構(gòu)經(jīng)藥品監(jiān)管部門會同衛(wèi)生部門認定，與行政機關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”；四是“集中招標采必須堅持公開、公平競爭的原則”。令人惋惜的是，在此文出臺后的相關(guān)文件中，“醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的行為主體”事實上是被拿掉了，招標代理機構(gòu)“與行政機關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”還存在否？答案也很清楚。至于“集中招標采購必須堅持公開、公平競爭的原則”是否能得到保證，須知這中大而泛之的要求，當有具體的制度來做保障，“皮之不存毛將焉附”？如果從理論和實踐的結(jié)合上對這些年來相繼出臺的相關(guān)文件進行仔細對照和思考當不難發(fā)現(xiàn)，前者所做出的制度設(shè)計框架，完全符合改革方向且極富前瞻性，而后者呢？

第三，此舉與“管辦分開”的改革原則是否背道而馳？

對醫(yī)療機構(gòu)實行“管辦分開”，是中央根據(jù)中國改革總體思路提出的具有重要意義的要求之一，是最高決策層意志的體現(xiàn)，也完全符合醫(yī)改的實際需要。而現(xiàn)行的藥品省級集中招標采購，卻恰恰來自與“管辦分開”相對立的“管辦一體”之思路——既然公立醫(yī)院是政府來管和政府來辦的，那么為了遏制藥品流通領(lǐng)域的亂象，由政府直接出手進行管理，豈非名正言順的分內(nèi)之事？這樣一來，有三個極具警示意義的問題就凸顯在人們的視野之中了：一是假如這種解決公立醫(yī)院所現(xiàn)存問題的思維邏輯能夠成立，那么在政府與公立醫(yī)院的權(quán)限分割問題上，同樣重要的公立醫(yī)療機構(gòu)人事管理等相關(guān)管理職能，是否也可以從醫(yī)院全部拿掉，仿照省級藥品集中招標采購辦法而一收了之？二是建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，是黨的十八大以來中央政府越來越明確的要求，如果連藥品招標這樣的事情也要通過省級招標平臺進行，把醫(yī)院的自主權(quán)剝奪得干干凈凈，建立現(xiàn)代現(xiàn)代醫(yī)院制度的要求豈非成為鏡花水月？公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)又從何談起？談到醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，從整個國內(nèi)來看，山東省可說舉全省之力而推行，在全國一馬當先，開創(chuàng)了前所未有的喜人新局，但令人不無遺憾的是，一馬當先萬馬奔騰的局面至今尚未出現(xiàn)。更令人不安的是，最近還出現(xiàn)了與公立醫(yī)院建立法人制結(jié)構(gòu)并列的所謂“自主化”提法，試圖在政府包辦公立醫(yī)院和建立法人治理結(jié)構(gòu)之間打開“第三條通道”。事實上，正如壕溝無法分兩次跳過一樣，在公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)改革工作中，既然已經(jīng)確認將法人化確立為目標，就應該不再游移，就該一步步往前推進，一步步把工作做實。如果政府和公立醫(yī)院關(guān)系這個瓶頸性問題無法根據(jù)“管辦分開”的原則取得突破，甚至反而像藥品省級集中招標采購般反向操作，是不是與“管辦分開”的目標漸行漸遠？醫(yī)院作為法人主體，連藥品選擇甚至議價權(quán)都沒有，遑論其他？如果借公益性的理由將醫(yī)院繼續(xù)管得死死，綁得死死，其作為一個法人實體的權(quán)利何以得到落實？內(nèi)部員工的工作積極性又何以得到激發(fā)？

二、藥品省級集中招標采購之規(guī)定是否符合相關(guān)法律？

有學者早就指出，用國家的《政府采購法》和《招投標法》來衡量，“政府藥品集中招標采購本身就很不規(guī)范，有違法之嫌。”（朱幼棣《無藥》108頁）

如《政府采購法》規(guī)定的政府采購的前提之一是“使用財政性資金采購依法制定的集中采購目錄以內(nèi)的或者采購限額標準以上的貨物、工程和服務的行為。”試問當前納入藥品招標采購范圍的醫(yī)院為購買招標藥物所付出的資金，是政府“財政性資金”嗎？事實上國家對許多頭戴“公立醫(yī)院”帽子的醫(yī)院所進行的財政投入，甚至連“養(yǎng)人頭”都遠遠不夠！這使筆者想起許多人都一再說過的話——拿別人的錢辦自己的事花費多而效率高，拿自己的錢辦別人的事花費少而效率低，拿自己的錢辦自己的事既花費少又效率高。我們的招標部門用患者和醫(yī)保的錢辦藥企和醫(yī)院的事，是不是“花別人的錢辦別人的事”？須知作為自然人來說，不論身處一個什么樣的組織機構(gòu)之中，也無論以什么名義從事某種工作，都無法改變自身作為有血有肉和具有七情六欲的具體人這一根本事實，其作為人的欲望和利益訴求，無不會在所從事的工作中表現(xiàn)出來并影響所從事的工作，這是人性使然，與道德扯不上多大關(guān)系，要不為什么從上到下都提倡和渴望把權(quán)力關(guān)進制度的籠子呢？

如《政府采購法》規(guī)定，“本法所稱采購，是指以合同方式，有償取得貨物、工程和服務的行為”。在藥品招標采購工作中，藥企和“招標辦”之間，能否產(chǎn)生本規(guī)定中的關(guān)鍵詞——“合同方式”？顯然不能！原因就在于定價主體與采購主體相分離，就在于藥品的購買方不是“招標辦”而是醫(yī)院，“招標辦”原本就不是以藥品購買方的身份出現(xiàn)的，醫(yī)院才是藥品的購買方，前者不過是站在藥企和醫(yī)院之間的“第三方”而已。這樣就不但產(chǎn)生一個違反《政府采購法》的問題，從市場經(jīng)濟的角度來看，“招標辦”具有作為“中間人”而比藥企和醫(yī)院更多的相關(guān)信息優(yōu)勢嗎？比如藥品生產(chǎn)成本和物流成本等，比如患者的藥品需求等。如果沒有，那么疊床架屋般成立這樣一個機構(gòu)，有何法律上的正當性與事實上的必要性？

還有“招標辦”應負的法律責任問題?！吨腥A人民共和國招標投標法》規(guī)定：“中標人確定后，招標人應向中標人發(fā)出中標通知書”，“中標通知書對招標人和中標人具有法律效力”。而在中標通知書中，有諸多為保證合同履行所做的具體規(guī)定。在目前的操作模式下，省“招標辦”能否向中標人發(fā)出符合規(guī)定的中標通知書，且自身具備相應的履約能力？如果做不到，其法律責任怎么承擔？其實“招標辦”無履約能力和無法承擔法律責任的根源，均在于自身難以具備法律意義上的身份，這樣焉能不陷入不尷不尬的窘境？

應當看到，生活之樹常綠，任何真正意義上的改革，在很多情況下往往意味著對既往法律框架的某種突破，但這種突破的前提是前進而不是倒退。同樣重要的是，在強調(diào)依法治國的今天，更應杜絕用“權(quán)力的任性”來違法的現(xiàn)象。

三、藥品省級集中招標采購在實行過程中起了什么作用？

如果采取實事求是的態(tài)度，此舉帶來的諸多弊端當無法忽視。

第一，定價主體和采購主體分離，催生價格“虛高”和“虛低”等諸多亂象，并由此衍生中出一系列問題。藥品省級集中招標，事實上只是一種行政性準入和行政定價行為。從廣義來說，用“有形之手”來矯正“無形之手”在某些領(lǐng)域的弊端，當屬正?，F(xiàn)象。但在藥品生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)完全市場化的情況下，行政力量強勢介入藥品流通領(lǐng)域且對正常市場行為實施強勢干預，就不能不扭曲價格信號，就很難不促使藥企和醫(yī)院采用非正常和非正當手段來進行對應。從目前情況看，由于“招標辦”與藥價無任何利益聯(lián)系，且根本無法具備相關(guān)的信息優(yōu)勢，導致其不但缺乏內(nèi)在的降價動力，反而因自身所具有的巨大權(quán)力，極易成為投標藥企的權(quán)力圍獵對象甚至被俘獲，從而推高藥價，并且為各個環(huán)節(jié)的回扣行為預留操作空間。從媒體相關(guān)報道看，銷量大的藥品平均有30%-40%的回扣，再加上其他費用，藥價虛高的程度平均為5倍以上。每當藥價虛高問題曝光后，醫(yī)院與藥企每每把責任推給政府招標，聲稱與己無關(guān)，從讓政府為不合理價格背書，重創(chuàng)政府公信力。至于藥價的“虛低”，則導致某些低價藥的“偽劣化”、“虛招”化，甚至干脆在市場上消失?？傊?，造成上述問題的根本原因，就是這個被有些醫(yī)院管理者稱作“怪獸”的省級藥品集中招標采購制度。

第二，為腐敗行為提供新溫床。不必重復用那句老掉牙的“絕對的權(quán)力導致絕對的腐敗”來說事，也不必用鄭筱萸主導下的國家藥監(jiān)局腐敗窩案和國家發(fā)改委價格司的腐敗窩案來進行佐證，單是這些年在藥品招標領(lǐng)域出現(xiàn)的一些腐敗案例，就足以說明問題和發(fā)人深省了。事實上這只是冰山一角而已，這一制度還為更多腐敗行為的產(chǎn)生提供了了巨大的灰色空間和肥沃的土壤。當年，魯迅先生關(guān)于“救救孩子”的蒼涼呼喚，穿過大半個世紀的歲月風雨，至今仍回響在我們的耳畔，并令我們聯(lián)想到另一個問題——“救救干部”！放眼看來，有些落馬貪官涉案金額動不動上千萬甚至上億，的確令人觸目驚心。但仔細想來，他們之中有許多人，當初并非都不優(yōu)秀都沒有家國情懷，之所以走到今天這一步，既有個人原因也有制度性因素?；氐剿幤肥〖壖姓袠瞬少弳栴}上來，不論當初設(shè)想如何美好，既然通過這些年的實踐已經(jīng)證明弊大于利甚至有害無益，有的地方甚至不排除形成了群蠅逐臭般的食利鏈條，為何不根據(jù)改革要求改弦更張？比如為灌溉糧田而建一水塘，但因位置選擇和設(shè)計不當而難以實施有效管理，因而導致水臭和蚊蠅孳生，是將其填掉另行設(shè)計和建造，還是整天圍在池邊噴灑殺蟲劑，揮動蒼蠅拍？

第三，對公立醫(yī)院改革形成嚴重制約。關(guān)于這個問題，筆者在前面聯(lián)系到建立法人治理結(jié)構(gòu)和現(xiàn)代化醫(yī)院管理制度談到過?，F(xiàn)在想補充的是，目前的省級藥品集中招標問題已然成為一個指標性問題，它向人們提出的警示是——政府和公立醫(yī)院的權(quán)力邊界，究竟應該鎖定在哪里？如果政府的權(quán)力能夠延伸到公立醫(yī)院藥品選擇和價格談判這樣的層面，是否不僅公立醫(yī)院的手腳被捆得死死，政府本身是否也不不僅不堪重負，甚至加劇錯位、越位與缺位并存的狀況？政府自身職能歸位又從何談起？

四、應該怎么辦？

首要的仍然是解放思想，而解放思想的關(guān)鍵依然是實事求是?，F(xiàn)在有一種現(xiàn)象，有些所謂專家開口閉口就拿“國際經(jīng)驗”說事。比如在央視一套節(jié)目中，當主持人問省級藥品集中招標是不是導致產(chǎn)生腐敗的一個重要環(huán)節(jié)時，一位專家開口就說：“（藥品）招標是國際通行的一個采購方法。”更有趣的是我們有些人，就因為沒有喝過洋墨水，一見“國際經(jīng)驗”這四個字就腦袋發(fā)懵就心虛氣短，甚至自慚形穢和無地自容，就像阿Q臨刑前因畫圈畫不圓而不好意思一樣。其實大可不必！不同的國家有不同的國情有不同的制度環(huán)境，試問有哪個國家的招標采購如同我們這般操作？現(xiàn)在已經(jīng)不是信息封閉時代了，了解相關(guān)信息的渠道多多，所以既不要被那些因喝了幾瓶洋墨水而故意指鹿為馬的人所忽悠，也不要死抱著一條大象腿愣說大象就是一根柱子。再說了，即使真的“國際經(jīng)驗”又能怎么樣？列寧所倡導的“大城市武裝起義”的“國際經(jīng)驗”夠權(quán)威了吧？如果循此而不搞另辟蹊徑的“農(nóng)村包圍城市”，中國的革命要走多少彎路？

其次，要把對藥品采購制度的改革提升到檢驗糾錯能力的高度來對待和處理。正如周其仁先生所說，“改革無非是系統(tǒng)地糾錯”（周其仁《改革的邏輯》）。如何加強對藥品領(lǐng)域的監(jiān)管，我們沒成功的經(jīng)驗可循，局限于當時的認識水平和處于的客觀環(huán)境，有些政策和制度設(shè)計，或許當時看來是合理的，但在執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)不是那么回事了，走不下去了，怎么辦？逐步改正也就是了！市場化取向的改革，不就是不斷進行自我糾錯的過程嗎？通過體制來推動整個國家由計劃經(jīng)濟向市場經(jīng)濟的轉(zhuǎn)型，這種勇于自我糾錯的行為，不是向全世界展示了我們巨大的、令人信服的自我革新能力？因而無論從宏觀還是微觀層面，我們只能沿著既定的改革方向往前走，倒退是沒有出路的。

另外，藥品招標采購制度改革的起始點，應該回到“醫(yī)療機構(gòu)是招標采購的行為主體”和招標代理機構(gòu)“與行政機關(guān)不得存在隸屬關(guān)系或其他利益關(guān)系”這兩個基點上來，前者通過還醫(yī)院以藥品自主采購權(quán)，允許醫(yī)院獲得節(jié)約采購成本的收益，有助于激發(fā)醫(yī)院主動降低藥品采購價的積極性。后者則有助于政府從“運動員”的角色中脫身出來，回歸游戲規(guī)則制定者和監(jiān)管者的角色定位，更有精力根據(jù)藥品實際交易價格及交易記錄，對藥品購銷過程之中的不正之風進行監(jiān)督和查處。

總之，藥品省級集中招標采購所反映出的問題，其根源在于在藥品管理工作中如何發(fā)揮“兩只手”作用這一問題上，我們在認識方面還存在很大誤區(qū)。只有從這一高度進行反思，才能找到問題的癥結(jié)所在并進而對癥下藥。

來源：醫(yī)谷