發(fā)布日期：2018-06-01
2014年美國心臟協(xié)會在Circulation上發(fā)表科學(xué)聲明，將抑郁癥列為與肥胖、高血壓、糖尿病、吸煙同等地位的心臟病危險(xiǎn)因素。中國慢性心力衰竭(心衰)患者抑郁癥發(fā)病率約為40.1%，部分歐洲國家心衰合并抑郁癥發(fā)病率為10%～79%。抑郁癥作為心衰的常見合并癥，是心衰預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。研究表明抑郁癥不僅降低心衰患者生活質(zhì)量、增加再住院率，并且可增加心衰的發(fā)病率及死亡率、降低心功能，影響患者預(yù)后。
一、心衰罹患抑郁的危險(xiǎn)因素
心衰患者并發(fā)抑郁的危險(xiǎn)因素較為復(fù)雜，除臨床疾病因素外，還包括很多社會因素。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)健康狀況差、既往心衰住院病史、抑郁病史及心肺復(fù)蘇史可作為心衰患者發(fā)生抑郁的危險(xiǎn)預(yù)測因子。心衰的嚴(yán)重程度也與抑郁發(fā)病相關(guān)。
Aguiar等的研究顯示心衰患者血漿B型利鈉肽(BNP)≥1 100 ng/L可使罹患重度抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加約12倍。另有研究顯示紐約心臟協(xié)會(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ級者更易合并抑郁。
Havranek等提出獨(dú)居、酗酒、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重和基礎(chǔ)健康狀況差是抑郁發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測因子，無上述因素的患者，年抑郁發(fā)病率僅約7.9%，而存在1個(gè)、2個(gè)及3個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，年發(fā)病率分別為15.5%、36.2%及69.2%，并且該研究還發(fā)現(xiàn)健康狀況較差和患抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)。
Lossnitzer等報(bào)道吸煙、年住院率4次以上，患者健康問卷抑郁量表(PHQ-9)基線總分低，以及生活質(zhì)量差是中重度抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)預(yù)測因子。Guallar-Castillón等指出生活質(zhì)量評分低、日?；顒幽芰Φ拖?、每日獨(dú)處2 h以上者較易合并抑郁癥。有研究發(fā)現(xiàn)，缺乏社會支持與抑郁癥的發(fā)生也存在一定關(guān)系。孟利敏等報(bào)道抑郁狀態(tài)與社會支持呈負(fù)相關(guān)(r＝－0.460，P<0.01)。
綜上所述，既往心衰住院病史、抑郁病史、NYHA分級高、獨(dú)居、生活質(zhì)量差、活動能力差及缺乏社會支持者易共病抑郁，是心衰患者出現(xiàn)情緒障礙的危險(xiǎn)因素。
二、心衰共病抑郁的臨床表現(xiàn)
抑郁的典型癥狀為情緒低落、思維遲緩和意志行為降低，習(xí)慣稱"三低"癥狀。主要體現(xiàn)在興趣減退，抑郁心境，疲勞感、活力減退或喪失，思維及言語活動減慢減少，可出現(xiàn)食欲、睡眠、體重及性欲下降，嚴(yán)重者有自殺想法或自殺行為。不典型癥狀主要指各種軀體不適主訴。
多數(shù)于心內(nèi)科就診的抑郁患者常訴胸悶氣短、心慌、深呼吸后自覺舒服或緩解，心電圖顯示并無明顯缺血或心律失常改變，或不足以解釋其持續(xù)不適癥狀。部分患者可有類似心絞痛癥狀，但與勞累關(guān)系不大，服用硝酸酯類藥物效果欠佳。少數(shù)患者訴悲觀厭世、自覺腦力遲鈍、性欲減退等。
臨床上抑郁表現(xiàn)常與心衰癥狀相互重疊，主要包括疲勞或精力下降、體重改變、食欲下降、睡眠障礙、情緒低落、興趣喪失等。因癥狀重疊使心衰共病抑郁的識別率低、漏診率高，患者早期無法得到有效的干預(yù)，延緩了疾病的恢復(fù)且給患者帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。
三、心衰與抑郁共病的病理生理機(jī)制
目前認(rèn)為心衰與抑郁的關(guān)系是雙向的，心衰本身可以誘發(fā)或加重抑郁，而抑郁可影響心衰的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后，二者可能存在共同的病理生理機(jī)制，主要包括以下幾個(gè)方面。
1.自主神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)失衡：
心衰患者自主神經(jīng)系統(tǒng)功能和下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)亢進(jìn)。交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮使外周血兒茶酚胺分泌增多，而大量兒茶酚胺的釋放引起中樞去甲腎上腺素(NE)、5-羥色胺(5-HT)等神經(jīng)遞質(zhì)相對減少，其含量或功能低下與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)。
HPA軸活性增強(qiáng)，使促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇大量釋放，這些激素長期保持在高水平可影響大腦情緒調(diào)控中樞，使患者對外界環(huán)境及自身軀體癥狀變化保持高度警覺，容易導(dǎo)致焦慮抑郁的發(fā)生。反過來抑郁又可通過其伴隨的生物學(xué)特性，如交感-腎上腺系統(tǒng)興奮性增高、兒茶酚胺釋放過多或迷走神經(jīng)功能失調(diào)，導(dǎo)致冠狀動脈痙攣而促使心肌進(jìn)一步缺血，加重心衰病情。
2.免疫系統(tǒng)過度激活：
心衰時(shí)血液循環(huán)中的炎性細(xì)胞因子、白細(xì)胞介素(IL)-1、2、6、10及腫瘤壞死因子(TNF)-α水平升高，且炎癥因子水平與疾病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。隨著心衰病情的進(jìn)展，這些炎癥因子在心室重塑中發(fā)揮重要作用。
在抑郁發(fā)病機(jī)制中免疫反應(yīng)也發(fā)揮著重要作用，有研究發(fā)現(xiàn)在無心衰的抑郁癥患者中，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、纖維蛋白原(Fib)、TNF-α及IL-1、6均是升高的。免疫系統(tǒng)失衡可能是抑郁障礙和心衰的共同病理基礎(chǔ)之一。
3.心率變異性(heart rate variability，HRV)降低：
心衰患者HRV下降與其死亡率升高密切相關(guān)。HRV降低與長期交感神經(jīng)興奮抑制迷走神經(jīng)對心率的調(diào)節(jié)作用相關(guān)。Kemp等報(bào)道即使在無心血管疾病的抑郁癥患者中，同樣存在HRV下降的趨勢，并且其下降程度與抑郁癥狀的嚴(yán)重程度相關(guān)。長期焦慮抑郁可加重心衰患者心臟自主神經(jīng)平衡的破壞，加重患者HRV下降，引起左心室收縮功能變化從而影響患者預(yù)后。
4.血液高凝狀態(tài)：
目前認(rèn)為心衰血液高凝狀態(tài)主要與纖溶系統(tǒng)的激活、血小板活化、內(nèi)皮細(xì)胞損傷及炎癥反應(yīng)相關(guān)。Geiser等發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者同樣存在血液高凝狀態(tài)，考慮與凝血系統(tǒng)激活、纖溶系統(tǒng)功能抑制相關(guān)。大多數(shù)學(xué)者考慮血液高凝狀態(tài)可能是心衰共病抑郁的共同病理機(jī)制之一。
5.遺傳因素：
Poch等報(bào)道G蛋白3825T等位基因與部分高血壓患者左心室肥厚的發(fā)生發(fā)展存在一定關(guān)系，并認(rèn)為是心衰發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。研究發(fā)現(xiàn)G蛋白3825T等位基因也與重度抑郁的發(fā)生及其嚴(yán)重程度相關(guān)，而且攜帶3825T等位基因的患者對抗抑郁治療反應(yīng)更好。因此，G蛋白3825等位基因可能是抑郁和心衰發(fā)生發(fā)展的共同機(jī)制之一。
四、抑郁對心衰發(fā)病率及預(yù)后的影響
1.抑郁增加心衰發(fā)病率：
Ogilvie等對一項(xiàng)多民族動脈粥樣硬化大型項(xiàng)目中的6 782位參與者平均隨訪9.3年后發(fā)現(xiàn)，合并抑郁癥的患者罹患心衰的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁癥者的2倍。Gustad等報(bào)道抑郁障礙組患者心衰發(fā)病率與抑郁程度呈正相關(guān)，中度及重度抑郁障礙心衰發(fā)病的相對危險(xiǎn)度分別為1.07和1.41。Williams等亦報(bào)道抑郁癥組心衰發(fā)病率為無抑郁組的1.52倍，并且發(fā)現(xiàn)抑郁癥是女性患者發(fā)生心衰的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
目前已有很多研究表明抑郁癥可增加心衰罹患率，但大多數(shù)都是以存在心衰高危因素的人群為研究對象，目前尚未見以無心衰高危因素的患者為研究對象的相關(guān)研究。
2.抑郁對心衰預(yù)后的影響：
抑郁增加心衰死亡率。2015年歐洲心臟病雜志上報(bào)道抑郁癥可使心衰患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加約5倍。Sokoreli等發(fā)現(xiàn)與無抑郁患者相比，共病中重度抑郁癥的心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)高4.9倍。在調(diào)整多種影響因素之后發(fā)現(xiàn)，中重度抑郁是心衰患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立預(yù)測因子。Adelborg等報(bào)道，抑郁組患者1年及5年死亡率均較無抑郁組高，總死亡率是無抑郁組的1.03倍，并且發(fā)現(xiàn)死亡率與NYHA心功能分級相關(guān)，NYHA分級越高死亡率越高。
抑郁增加心衰患者再住院率。心衰患者出院后30及90 d的再住院率分別高達(dá)3%和14%。近年來已有很多研究指出，合并抑郁癥可作為心衰患者再住院率增加的危險(xiǎn)因素。Jiang等發(fā)現(xiàn)重度抑郁使心衰患者3個(gè)月及1年內(nèi)再住院率增加約1.9倍和3.07倍。Johnson等報(bào)道抑郁組患者心衰再住院率比無抑郁組高至少1.45倍。Freedland等亦發(fā)現(xiàn)抑郁與再住院率增加相關(guān)，并且與抑郁程度呈正相關(guān)。
抑郁影響心衰患者生活質(zhì)量及認(rèn)知功能。Chung等提出社會支持力低下及嚴(yán)重抑郁狀態(tài)可作為心衰患者生活質(zhì)量下降的獨(dú)立預(yù)測因子。DeWolfe等報(bào)道心衰合并抑郁障礙的患者生活質(zhì)量評分較無抑郁者下降更多。Pullicino等應(yīng)用簡易智能精神狀態(tài)檢查量表評估心衰患者的認(rèn)知狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)合并抑郁癥的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能受損的風(fēng)險(xiǎn)是無抑郁患者的1.66倍。
抑郁影響心衰患者服藥依從性并增加其醫(yī)療費(fèi)用。由于心衰病程長且反復(fù)，患者對藥物及飲食等醫(yī)囑依從性差，可導(dǎo)致心衰患者的發(fā)病率、死亡率、再住院率及醫(yī)療費(fèi)用的增加。
Monane等的研究顯示僅有10%的心衰患者完全遵從醫(yī)囑堅(jiān)持每天服藥。有研究提出重度抑郁可作為服藥依從性差的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Buja等的研究顯示女性、44歲以下及85歲以上患者服藥依從性相對較低。DiMatteo等報(bào)道在某些疾病中患抑郁癥者服藥依從性差。另外，還有研究顯示共病抑郁癥可使心衰患者醫(yī)療費(fèi)用增加25%～40%，但費(fèi)用的增加是抑郁癥直接還是間接造成的，目前尚不明確。
抑郁增加心衰患者焦慮共病率。心衰患者共病情緒障礙不僅包括抑郁癥，還包括焦慮癥。主要源于對疾病預(yù)后及生存期的擔(dān)憂，對醫(yī)療費(fèi)用的顧慮，對疾病突然惡化或者死亡的恐懼等。Dekker等研究發(fā)現(xiàn)，近1/3的心衰患者共病焦慮及抑郁，抑郁程度越重焦慮發(fā)生率越高，共病抑郁可使焦慮癥發(fā)生率增加約1.25倍。而焦慮癥對心衰的預(yù)后同樣有著不可忽視的影響。
抑郁增加N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)及ST2的分泌。NT-proBNP是評估心衰嚴(yán)重程度和預(yù)后的重要指標(biāo)，而ST2對利鈉肽的預(yù)后評估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。
有學(xué)者提出抑郁可使BNP水平上升，考慮與性激素失衡及下丘腦功能障礙導(dǎo)致BNP釋放增加有關(guān)。徐素丹等研究發(fā)現(xiàn)心衰合并抑郁的患者血漿ST2水平和NT-proBNP水平明顯高于無抑郁組患者，并且與抑郁障礙獨(dú)立相關(guān)。提示抑郁與心衰嚴(yán)重程度相關(guān)，且可能加重心衰。
抑郁減弱心臟室壁運(yùn)動能力。Kim等對2 420例既往無明確心血管病的一般人群行二維超聲心動圖發(fā)現(xiàn)二尖瓣口舒張晚期血流速度A峰、E/A值、二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙贓a峰及E/Ea值均與抑郁狀態(tài)存在一定的關(guān)系。
在調(diào)整多項(xiàng)影響因素后發(fā)現(xiàn)，與無抑郁患者相比，中重度抑郁障礙患者左心室質(zhì)量指數(shù)較高，且二尖瓣環(huán)舒張?jiān)缙贓a峰值較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Dogdu等研究發(fā)現(xiàn)冠心病合并抑郁障礙對左心室舒張功能的影響是無抑郁障礙的2倍。提示抑郁可能影響室壁運(yùn)動，進(jìn)而影響心功能，延緩病情恢復(fù)。
五、心衰合并抑郁的治療
心衰合并抑郁的治療包括藥物和非藥物治療。目前常用抗抑郁藥物是選擇性5-HT再攝取抑制劑，以舍曲林和艾司西酞普蘭使用最為廣泛，其抗抑郁效果明顯，心血管疾病的不良反應(yīng)少。雖然O′Connor等證實(shí)了舍曲林對心血管疾病患者的安全性，但是并未發(fā)現(xiàn)其可改善心血管疾病狀態(tài)。并且Angermann等發(fā)現(xiàn)同對照組相比，艾司西酞普蘭組患者的抑郁情緒無顯著改善，且心衰的全因死亡率及再住院率無明顯下降。
這些研究結(jié)果并不支持將上述藥物用于心衰合并抑郁的患者，這類患者是否需要藥物治療或應(yīng)用何種藥物治療效果更佳尚需進(jìn)一步明確。非藥物治療主要包括心理干預(yù)、音樂療法、運(yùn)動療法及電休克療法等。非藥物治療對心衰合并抑郁的患者抑郁改善情況及對心衰預(yù)后的影響亦需進(jìn)一步明確。
綜上所述，心衰患者并發(fā)抑郁的發(fā)生率很高，二者相互作用。影響抑郁發(fā)生的危險(xiǎn)因素很多，除臨床因素外，還包括很多社會因素。二者的發(fā)病機(jī)制存在很多共同的病理生理改變。抑郁可增加心衰患者死亡率、再住院率、降低生活質(zhì)量及認(rèn)知功能，延緩心衰恢復(fù)。
作為臨床醫(yī)生，目標(biāo)不僅是緩解患者的軀體疼痛及不適，更需要關(guān)注及解決患者的精神心理問題。近年胡大一教授提出"雙心醫(yī)學(xué)"概念，其遵循社會-心理-生物醫(yī)學(xué)模式，強(qiáng)調(diào)在治療心臟器質(zhì)性疾病的同時(shí)關(guān)注患者的心理問題，是當(dāng)代心臟病學(xué)發(fā)展的必然方向，其強(qiáng)調(diào)真正意義上的健康——身心和諧統(tǒng)一。
來源：心內(nèi)空間
